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網站首頁金融知識商業醫療險困境:怪保險公司水平低?怪患者拉著醫院騙保?

商業醫療險困境:怪保險公司水平低?怪患者拉著醫院騙保?

2019-04-23   來源:鑫風口一站式高端理財平臺及理財師平臺   微信公眾號:鑫風口/xfkoucom


投保人焦慮,保險公司虧錢,中國的商業醫療險為何成了雞肋?

全文14984字,點擊文末鏈接可暢讀全文,也歡迎參與文末評論。

在支付寶上為全家人投保了“網紅”商業醫療險“好醫保”之后,禁不住伯父勸說,孟麗(化名)還是在投保后的第三天選擇了退保。因為伯父告訴她,國家基本醫保體系已相當完善,商業醫療險是雞肋。

孟麗的伯父是中部省份的一個地方醫保局局長。33年醫保局的工作經歷讓他堅定地認為,中國的基本醫療基本解決了全國逾13億人的“看病貴”問題,可以算得上世界奇跡。醫保基金維持收支平衡,每年略有結余,也讓他覺得醫保系統不會“玩不轉”。

然而,一旦個人遇到“看病難、看病貴”的時候,又會提出疑問:為什么國外較為普遍的商業醫療保險就在中國投保無門,難以用來改善就診效率和質量呢?這樣也不利于“構建多層次醫療保障體系”,并忽視了基本醫保當前面臨的沉重壓力。

國家醫療保障局數據顯示,2018年基本醫療保險基金總收入21090.11億元,總支出17607.65億元,分別較上年增長17.62%、22.08%,支出增速遠大于收入增速。就結余而言,截至2018年末,全國基本醫療保險累計結存23233.74億元,但鑒于地方經濟發展不均衡,落后地區基本醫保籌資承壓,資金缺口壓力顯得尤為突出。

“國家的醫保體系畢竟是基本醫保,不可能做到全保。我們當前的經濟發展水平與財政保障力度,決定了我們不可能做到高福利國家那樣高的報銷水平。”財政科學研究院社會發展研究中心副研究員朱坤對財新記者表示,在基本醫保體系中,城鎮職工醫保基金的籌資由雇主和職工共同分攤,且籌集金額跟隨工資上漲而增加,籌資壓力相對較小;而城鄉居民醫保基金中老百姓自付比例不足四分之一,余下超過四分之三的部分都由財政負擔,對財政資金平衡造成了較大壓力。

中國的基本醫保制度包括城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保兩部分。前者針對有城鎮戶口且有工作單位的個人,籌資由職工與雇主分別按照工資的2%、6%按月繳費;后者由城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療(俗稱新農合)整合而來,面向沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人、沒有工作的居民以及農民,實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。

隨著基本醫保不斷擴大保障程度與范圍,目前中國基本醫保制度已覆蓋了全國超過13.5億人,保障程度依照個體所在地區、所屬醫保性質有所差距。總體而言,城鎮職工的基本醫保報銷比例高于城鄉居民。整體而言,最低的報銷比例達到60%,算上大病報銷,報銷比例可高達90%。

但是,基本醫保也有很多解決不了的問題。電影《我不是藥神》中慢性粒細胞白血病患者吃不起的特效藥“格列寧”,就不在基本醫保的報銷范圍內,屬于患者自費部分,官方渠道藥價要近4萬元一瓶。盡管近年來基本醫保目錄在不斷擴大,但也難以在第一時間將最前沿的特效藥納入基本醫保目錄。

十八大以后,國家對于基本醫保“廣覆蓋、保基本”的定位,進一步提出了“保障適度”原則。這意味著基本醫保不會做到全保,在基本醫保報銷范圍之外的醫療支出,應該由商業醫療險來補位。但商業醫療險目前發揮的作用非常小,因病致貧的問題仍然相當嚴重。

據國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生介紹,2016年,在醫療機構服務收入來源中,基本醫保支付了56%,個人自付40%,商業醫保占比只有3.33%。他指出,中國商業醫療保險盡管發展很快,但仍處于較低水平。水平低體現在兩個方面,一是對醫療衛生費用補償水平低,二是專業水平低,問題重重。

商業醫療險也是世界難題,各國的探索各異。從世界衛生組織的數據看,美國的商業醫療比重比較大,公共醫療保障體系較為完善的如英國、德國的商業醫療比重較小。中國社會醫保占醫療機構服務來源的比重居中,但個人支出比重較大,商業保險比例太小,理應可有所作為。因為對于中國來說,醫療險市場基礎薄弱,意味著存在很大的優化空間。在制度壁壘的破除、醫療體制改革的深入、科技進步等促進下,有望擴大商業醫療險的覆蓋面和保障程度。

爭議百萬醫療險

在互聯網保險興起以前,大眾對于商業醫療險相當陌生。一來因為產品貴,保障范圍有限,多限定在醫保目錄內;二來因為保險的銷售渠道主要靠保險業務員。

線下產品依據保障范圍和保險額度,大抵可分為中低端醫療險和高端醫療險。前者通常與年金、重疾險等長期險種綁定銷售,保障范圍也限定在醫保目錄內,為醫保報銷后的個人自付部分提供二次報銷。高端醫療險主要面向企業高管一類的團險客戶,為其提供私立醫院、公立醫院國際部的診療直賠服務,人均年保費從數萬元到數十萬元不等,個人客戶只占極小部分。

而互聯網保險則不同,它抓住了年輕人線上購物的心理,將產品定價在數百元。在醫療險領域,互聯網保險的一個典型代表就是百萬醫療險。稱之為百萬醫療,是因為這類產品的報銷上限都在百萬元以上,多者甚至可以達到800萬元。相對于傳統在線下銷售的醫療險而言,百萬醫療無疑對消費者的保險意識進行了一場洗禮。年輕一代輕輕松松就在手機上完成了該款產品的購買。

控費難題

在眾多業務條線中,保險公司對于傳統商業醫療險并不熱衷,因為在傳統線下產品中,無論是中低端產品,還是高端醫療險,一旦出險,都能讓保險公司賠得底兒掉。在銷售策略上,不少保險公司只是把醫療險列作附加險,作為拉動年金等主險的敲門磚,或者作為獲取大型企業高管客戶資源的墊腳石。

多位業內人士對財新記者表示,醫療險盈利的關鍵在于費用管控,但國內保險公司很難做到這一點。于內,險企專業性不夠是主因;于外,公立醫院處于強勢地位,險企難以對醫療費用支出進行約束則是最大制約。

道德風險

保險公司面臨的另一大難題,在于消費者的逆向選擇,以及由此而來的道德風險。

數據孤島

醫療險存在上述道德風險,一個核心因素在于各家醫療機構的數據尚未打通。

專業能力待提升

在中國,壽險公司、財險公司、健康險公司都可經營商業醫療險,但以健康險為專業的健康險公司,在經營上往往表現得并不專業。

謀求突破

面對當前大健康的風口,不少保險公司開始紛紛轉型,力圖構建“保險+醫療”閉環。但這條路能否走通,仍在探索當中。

(來源:財新健康)

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